برنامج التغذية لمستخدمي إبر التخسيس

Phone Number / رقم الهاتف

Email / البريد الإلكتروني

Age / العمر

Gender / الجنس
Male / ذكر
Female / انثى

Desired Weight (kg) / (الوزن المرغوب (كجم

Average exercise per week? / معدل التمرين أسبوعياً؟
I do not exercise /لا أمارس الرياضة
I exercise 1 to 3 times a week/ أمارس الرياضة من ١ إلى ٣ مرات بالاسبوع
I exercise 4 to 5 times a week /أمارس الرياضة من ٤ إلى ٥ مرات بالاسبوع
I do aerobic exercise every day or vigorous exercise 3 to 4 times a week /أمارس الرياضة الهوائية كل يوم أو رياضة شديدة من ٣ إلى ٤ مرات بالاسبوع
High intensity exercise 6 to 7 times a week /رياضة عالية الشدة من ٦ إلى ٧ مرات بالاسبوع

What is your health goal? / ما هو هدفك الصحي ؟
Weight loss / فقدان الوزن
Weight gain / زيادة الوزن
Maintaining weight / المحافظة على الوزن
Adopting a healthy lifestyle / اتباع نمط حياة صحي

What prevents you from reaching your health goals? ما الذي يمنعك من الوصول إلى أهدافك الصحية؟
Lack of motivation / عدم وجود الحافز
Time / الوقت
Work pressure / ضغط العمل
I suffer from depression / أعاني من الاكتئاب
Frustration at the lack of results / الإحباط من عدم وجود نتائج
None of the above /لا يوجد

How many hours of sleep? / عدد ساعات النوم؟
From 7 to 8 hours / من ٧ إلى ٨ ساعات
Less than 7 hours / أقل من ٧ ساعات
More than 8 hours / أكثر من ٨ ساعات

Do you have food allergies? Specify or Type No if not applicable / هل لديك حساسية من الطعام؟حدد او اذكر لا يوجد في حال لا ينطبق

Do you have any of the following symptoms? / هل تعاني أي من الأعراض التالية ؟
I don't have any symptoms / لا أعاني من أي أعراض
Heartburn / ارتجاع بالمريء حارج
Gases /غازات
Swelling /انتفاخ
Nausea /غثيان
Vomiting / ترجيع
Diarrhea / إسهال
Constipation / إمساك

List the foods you dislike? Specify or Type No if not applicable / ضع قائمة بالأطعمة التي لا تفضلها؟ حدد او اذكر لا يوجد في حال لا ينطبق

Do you suffer from any diseases that requires taking medications? if yes, state name, dosages and for what disease.(Type No if not applicable) / هل تعاني من أي أمراض تستوجب أخذ أدوية مع ذكر اسم المرض والجرعات؟ اذكر لا يوجد في حال لا ينطبق

Do you take any nutritional supplements? Such as: vitamins / minerals / sport supplements? List names and dosages or Type No if not applicable / هل تأخذ أي مكملات غذائية؟ مثل: فيتامينات/ معادن/ مكملات رياضية؟ ضع قائمة بالأسماء و الجرعات او اذكر لا يوجد في حال لا ينطبق